발급번호 20  -

( 전시 ) 사실확인 신청서
신 청 인 인적사항	성 명
	주 소
	생년월일		연락처
	사용용도		제출처
확인내용
위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인 (인) 목포시 문예시설관리사무소장