보 호 자  동 의 서

참가학생 성 명			주민등록번호 (앞자리)
보호자	성명		관계
	핸드폰		e-mail
주 소
개인정보 수집에 관한 안내	① 수집ㆍ이용목적 - 참가청소년 및 보호자 인적정보 확인 - 프로그램 운영관련 이용 (참가청소년 보험가입, 공지사항 안내 등) ② 수집하려는 개인정보항목 - 참가청소년 : 성명, 주민등록번호, 학교정보, 연락처, 이메일, 주소 - 보호자 : 성명, 관계, 핸드폰, 이메일 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 프로그램 운영기간동안 보유, 이후 파기 ④ 개인정보 수집 미동의시, 참가에 제한되실 수 있습니다. ※ 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다. □ (동의할 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)
나는 의 보호자로서 2014 꿈다락 토요문화학교 예술감상교육 ‘극장으로 놀러가기2’ 겨울방학 특강반 참여에 동의합니다. * 차상위계층, 기초생활수급의 경우 담당자에게 말씀해주세요. 2014년 월 일 보호자 성명 : (서명) 목포시 문예시설관리과장 귀하