■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인여가복지시설 설치신고서
접수번호		접수일				처리기간	7일
신고인	성명(대표자)	법인명
주소	전화번호
여가시설	명칭	시설의 종류
소재지
시설의 장	성명	주민등록번호
이용정원 명	사업개시예정일
직원	총인원 명	자격보유자 명	비고
예산	수입액 천원	지출액 천원	비고
「노인복지법」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도ㆍ평면도 및 설비구조내역서 각 1부(경로당 및 노인교실은 제외합니다) 3. 이용료 그 밖에 이용자의 비용부담 관계서류 1부(경로당은 제외합니다) 4. 사업계획서 1부(경로당은 제외합니다) 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(경로당 및 노인교실의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있으며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본 4. 전기안전점검확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]