■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 11. 7.>
특수의료장비	[ ] 시설등록사항 [ ] 개설자/의료기관명칭 [ ] 용도/설치장소(주소)	변경통보서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간: 7일
장비명칭	장비고유번호	의료장비 바코드
※ 의료장비 바코드: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다.
의료 기관	명칭	종류	요양기관기호
주소	전화번호
개설자 성명	개설자 생년월일
개설자 전자우편
시설등록사항 변경 내용
	변경 전	변경 후
설치 의료기관 종류
총 병상수
자체 병상수
공동활용 의료기관	명칭/병상수
명칭/병상수
개설자(생년월일)/의료기관명칭/용도/설치장소(주소) 변경 내용
구분	변경 전	변경 후
「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보인: (서명 또는 인) 목포시장 귀하
첨부서류	1. 특수의료장비 등록증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 의료기관 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(설치의료기관의 종류 또는 병상수를 변경한 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 3. 변경사항이 적혀 있는 의료기관 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(의료기관의 개설자 또는 명칭이 변경되거나 의료기관이 개설장소를 이전하여 특수의료장비 설치장소가 변경된 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다)) 4. 변경된 공동활용 의료기관의 특수의료장비 공동활용 동의서 사본 및 병상수 확인서 사본 각 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비의 공동활용에 동의한 의료기관을 변경한 경우에만 제출합니다.)	수수료 없음
유의사항
특수의료장비의 시설등록사항 등을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 변경 통보한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항).
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]