	서식 4호				노인자원봉사 활성화 지원사업 참여신청서 및 개인정보 수집･이용･제공 동의서(봉사자용)

노인자원봉사 참여신청서

								*등록번호	(수행기관 기재)
필수 기재 사항	성명			성별	남 □	여 □	생년월일
	연락처
	신청 봉사단명
	타재정일자리 참여여부		□ 노인일자리사업 □ 지자체 □ 사회공헌활동 □ 기타 □ 해당없음
선택 기재 사항	주소
	비상연락처
	최종학력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	VMS 아이디 (자원봉사번호)
	신청동기		□ 사회참여 □ 자기발전 □ 건강증진 □ 시간활용 □ 기타
	봉사활동 희망 기간 및 시간		( 주 / 월 ) 회 요일(활동시간: 오전/오후 시부터 까지)
본인은 「노인일자리법」 제2조에 따라 노인자원봉사 활성화 지원사업 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다.
20 년 월 일 신청인 □ 〇〇〇〇장 귀하 보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하
* 등록번호는 수행기관 담당자가 작성 * 신청자별 개인정보 수집･이용･제공 동의서 필히 작성