접수번호
접수일자

【붙임 2】

찾아가는 전남형 평생학습(배달강좌) 신청서

강 좌 명		강좌내용을 파악할 수 있도록 명확하게 작성
학습장소		시 설 명		장소 정확히 기재 예) ㅇㅇ도서관 동아리실					도서지역
		주 소		도로명주소로 정확히 기재					○/Ｘ
학 습 자 정 보		팀 명				학습자대표
		학습인원		명		학습대상		주부, 직장인, 성인, 노인 등
강 의 희망기간		■ 상반기		2026년 월 일 ( )요일 16:00 ~ 17:00 ~ 월 일 ( )요일 16:00 ~ 17:00 (00차시)
교육성과		□ 강의 종료 후 성과목표(정량, 정성)에 대해 자세히 기입 □ 정량적 성과목표 예) 자격증 취득 00명 목표, 수강생 00명 출석률 90% 목표 등 □ 정성적 성과목표 예) 학습자 자신감 향상, 공예활동을 통한 스트레스 해소 등
학 습 자 정 보
연번	성명	성별	생년월일		연락처		주소 (또는 관내 사업체 주소)			비고
1	홍길동	남	19870202		010-0000-0000		목포시 용해지구로 31			대표
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 10명 미만 시 지원불가, 학습자 추가 시 줄 추가하여 작성

강사정보		강 사 명		※ 목포시 강사은행 등록된 강사만 가능		연 락 처
회차	일자	요일	시간		교육내용			교육방법	차시별 교육시간
1차시	3. 30.	월	16:00~17:00		□차시별 교육내용 구체적으로 작성			강의	1시간
2차시								실습
3차시								토론
4차시
5차시
6차시
7차시
8차시
9차시
10차시
11차시
12차시

※ 강좌횟수 주당 1회 이상 2회 이내(주 최대 2회까지 가능) 예) 매주 월,수 13:00~14:00

위 기재 사항은 사실과 일치함을 확인하며, 본 강좌의 자격기준 진위여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용(성명, 주소 열람)에 동의하면서 위와 같이 “찾아가는 전남형 평생학습(배달강좌) 신청서”를 제출합니다.

2026년    월    일

학습자 대표 :             (서명)